Архив на категория: Полемика

С президента Желев в Йерусалим

Мили приятели, както споменах преди време, въвеждам категорията „Полемика“, за да чувате и други гласове, освен моя. Първият беше на д-р Захарий Кръстев по дискусионната тема за здравеопазването. Текстът, който публикувам днес, е на Михаил Иванов, физик, съветник на президента Желев по етническите и религиозните въпроси. Какво полемично може да има в описанието на едно държавно посещение? Много се надявам да го откриете. Ще прибавя само, че и аз бях в тази делегация, за да покажа документалния филм „Раздвоеното сърце“, направен по повод на 50-годишнината от спасяването на българските евреи. Под хрониката с отвежданите към Треблинка обречени евреи звучи гласът на споменатия в текста забележителен Нир Барух. А заглавието на този филм изразява образно не само любовта на спасените към двете родини – България и Израел, но и раздвоението на авторите по темата за спасяването. 

Някъде през ноември 1993 г. президентът събра няколко души, за да обсъдим подготовката за негово официално посещение в Израел. Аз бях включен в групата като съветник по етническите въпроси и вероизповеданията, който отговаря за връзката на президента с еврейската общност. Външнополитическият съветник Камен Величков ни разказа най-напред какво е направено, а след това премина към това, което има още да се прави.

„Мишо, – обърна се по едно време към мене той – ти трябва да купиш една икона, която доктор Желев да поднесе на Йерусалимския патриарх. Нали ще посетим и Божи гроб.“

„Какво говориш, Камене! – отвърнах аз високомерно – Остави тази работа на мене. Президентът не трябва да поднася купена в магазин икона. Той като глава на държавата трябва да приподнесе на Йерусалимския патриарх икона, изпратена от нашия патриарх.“

„Добре, добре, – каза Камен пренебрежително – направи, каквото трябва да се направи.“ Президентът кимна леко с глава утвърдително.

Веднага се запътих към Софийската митрополия на среща с главния секретар на Светия Синод епископ Неофит (сега Негово Светейшество патриарх Неофит). Синодът все още се помещаваше там заедно със своята администрация, защото опозиционерите в Църквата, начело с митрополит Пимен, още не бяха освободили насилствено заетата от тях преди година и половина Синодална палата.1

Вървейки в сградата на митрополията към кабинета на Неофит, минах през едно фоайе, където видях дядо Арсений, митрополит пловдивски. Реших да му се представя.

„Знам Ви много добре. Вие да не сте завършили богословие?“

Има още

Неотложни въпроси за решаване на здравеопазването

Приятели, от днес въвеждам в блога си нова рубрика “Полемика”, чрез която ще можете да чуете и други гласове, освен моя. Първия, на когото давам думата, е проф. д-р Захарий Кръстев. Прочетете писмото му и ако намерите тревогата му за основателна, последвайте апела му.


Здравейте, дами и господа!

Предлагам ви един материал с въпроси, отдавна известни на всички, но рядко разглеждани едновременно, въпреки че са взаимно свързани. Засега не се вижда решение. Моят апел също не е решение. Той е тема за дискусии, не само между професионалистите, но и на всички нас, защото засяга цялото население.

Аз знам, че в общи линии, това, което пледирам няма да се случи, но е възможно някои от предложенията някой ден да приемат конкретни форми. Все пак всяка реформа е процес, който продължава с години. В момента се дискутират “ малките“ болници. Вчера се обсъждаха „новите (повечето вероятно без особен принос) молекули“.

Ще ви бъда благодарен, ако прочетете този текст.

Граждани! Да си помогнем всички заедно! Дискутирайте, коригирайте. Срамно е да нямаш становище!

София, 23 януари 2018 година

С уважение,
Захарий Кръстев,
професор по медицина


Неотложни проблеми за решаване в здравеопазването

Българската медицина днес е на много добро равнище: тя притежава и ползва съвременните технически постижения и се характеризира с достъпност до високоспециализирана дейност – от часове до няколко дни. Но има несъответствие между медицина и здравеопазване – по много причини, които е трудно да се изброят всичките, както и да се оцени относителният им дял. Някои от тях са:

  • Илюзията за „безплатното“ здравеопазване и спекулирането с нея.
  • Спекулацията за възможността да се осигури здравеопазване както в най-развитите икономически европейски страни, които в сравнение с България заделят колосални суми за медицина и здравеопазване.
  • Дефицитът на кадри – физически и възрастово – младите мигрират, остават по-възрастните.
  • Дефицитът на квалификация – ограничена от законови постановки и нормативни актове. За квалификацията се изисква време – много добре квалифицираният лекар е на 35-40 години, при 10-15 годишна интензивна практика.
  • Застаряването на нацията в следващите десетилетия и увеличаването на болестността.
  • Неустойчивостта на системата – идеите за трансформация непрекъснато се променят, както със смяната на властта, така и в хода на едно управление. Необходимо е национално – гражданско и политическо споразумение за целесъобразни и осъществими действия с продължителност десетина години.
  • Общите действия трябва да се насочени към здравно-социалната структура и дела и да не затрудняват медицинската дейност.

Болниците и Болницата

Психологически за нашето население болницата е като църква.

Част от пациентите с гордост казват, че не познават своя фамилен лекар, но като отидат в „болницата, там ще ги оправят“. При икономически по-слабите съсловия БОЛНИЦАТА има социално или социално здравно значение, особено в отдалечените региони.

Трябва да се създаде спасителната малка болница. За малките болници да се въведат специализирани „пътеки“. Особено ценни за малката болница са специалистите по вътрешна медицина. Всяка малка болница следва да осигури персонал като включи и фамилните лекари – напр., в дежурства. Малката болница ще облекчи не само здравната система, а и ще намали напрежението в семейството и общността.

Болниците – техният брой или легловият фонд е необходимо да намалеят значително. Това не трябва да става с резки движения. Необходими са условия, които ще подтикнат болниците сами да намалят броя на леглата. Една стъпка е възможността болничните лекари да извършват в работно време амбулаторна дейност и НЗОК да я заплаща съответно.

Да се регламентира еднакво заплащане на болничната и специализираната доболнична помощ – разходи, апаратура, възнаграждения. От болницата да се прехвърлят към специализираната доболнична помощ не само дейности, но и средства, което ще поевтини дори и с малко разходите. Специализираната доболничната дейност да бъде изчислявана със същите мерила, както и болничната.

Рязко да се повиши възнаграждението на медицинския персонал – в пъти и да е твърдо, а не дял от пътеката. В момента, за да се осигурят възнаграждения, се правят редица безсмислени действия. Част от времето на лекарите отива те да извършват дейности, свързани със заплащането им и мотивирани единствено от него. Трябва медицинският персонал да получава твърди регламентирани приходи, няколкократно по-високи от тези в момента и този факт да се приеме от българското общество – в противен случай ще платим в страдание и гняв, дори и повече поради безизходицата.

Спешна, бърза и неотложна помощ

  • Трябват много повече пари за спешно болен.
  • При нормални изследвания да не се налага хоспитализация, за да се възстановят част от разходите.
  • Осигуряването на неотложен транспорт като част от бързата помощ е социален и психологически въпрос. Няма кой да осигури преместването на болния до линейката, колкото и добре да е снабдена тя с апаратура – проблемът е катастрофически за семейството.
  • Да се скъси времето за транспорт до болницата, като се районират големите градове.
  • Да се следва териториален принцип – най-близкото лечебно заведение. В големите градове има избор.
  • Солидарно заплащане на бързата помощ. Всички институции, които се финансират от солидарното осигуряване, трябва солидарно да участват в разходите за бързата помощ – когато нямат съответни възможности за спешна помощ.
  • Централното звено “Пирогов” е един добър български модел, устоял на много ветрове. Той трябва да има специален държавен статут, да бъде осигурен финансово за доболнична и болнична спешна помощ.
  • Кой случай е спешен и кой е неотложен – трудно решим на първо ниво у нас въпрос – лекарят ще реши и ще го приоритизира.

Управление и ръководство на лечебните заведения

Изрично да се забрани със смяната на властта да се сменя ръководството на съответната болница. Изборните длъжности трябва да са защитени от мандата. За да бъде мандатът предварително прекратен, трябва да има достатъчно данни за закононарушение.

Улеснено и задължително поддържане на квалификация

Няма изисквания от Брюксел. Брюксел е една посока, една цел към хармония, съобразена с местните особености. Има други европейски държави, където общата специалност е изискване. Ние трябва да произвеждаме специалисти за България. Ефектът ще се отчете след 10 години.

За специализацията трябва да се изгради национална система. Да се въведе годишен анонимен национален конкурс с единни изисквания и класация.

Специализацията трябва да започва бързо след дипломирането по медицина, защото съществуват възможности извън България за по-бърза и по-добра квалификация.

Да се възвърне значението на общите специалности – вътрешни болести, педиатрия, обща хирургия. Задължително получаване на обща специалност и улеснено допълнително специализиране (2-3 години) по тесните специалности, както бе преди години. Специалистът по вътрешни болести има знанията и правата да лекува много от болестите, които са закрепостени към тесните специалисти – хипертония, пневмония, динамично разстройство на мозъчното кръвообращение.

Да има много централно определени и финансирани специализации. Държавата да поеме финансирането на общите специалности – вътрешни болести, хирургия, педиатрия. Да се осигурят улеснени възможности за допълнителна тясна специализация (2-3 години). Да се създават нови тесни специалности – онкогинекология, онкогастроентерология.

Специализантите трябва да работят самостоятелно, да дежурят.

Как да става непрекъснатото обучение??? Нивата на компетентност не са ли бюрократично определени и не се ли поддържат от монополизирали се структури?

Правилата за медицинска дейност

 Няма задължителни европейски и американски стандарти за нас – преписването им  е практиката в момента. 

Правилата за медицинска дейност засягат цялата система и изпълнението им зависи както от квалификацията, така и от икономическото състояние на страната.

Стандартите трябва да отговорят не на американския икономически стандарт, а на този на страната. Нека има и по-добри изпълнения, но на национално ниво стандартът трябва да гарантира добра клинична практика.

Правилата за осъществяване на медицинската дейност трябва да бъдат консенсусни и стандартни. Да са съобразени със социално-икономическите и регионалните, включително географските възможности. Те могат да бъдат конкретни за всяко ниво – едни за университетските, други за регионалните болници. Те трябва да са флексибилни и осъществими на територията на цялата страна, без да се налага излишно преместване на пациентите със семействата им или преместване на персонала, и да има излишно неизползвана качествена апаратура.

Стандартът и консенсусът не трябва да поставят пациента и лекаря във възможност за конфликт, вкл. съдебен.

Правилата трябва да се предлагат от експертите, от тесните професионалисти, но те не трябва да бъдат утвърждавани от тях. Правилата трябва да се приемат от по-широк кръг специалисти, например от сходни специалности (един специалист по вътрешни болести може да вземе отношение към всички подраздели на вътрешната медицина, един коремен хирург аналогично към другите хирургични специалности). При вземането на решения – приемане на правила, голямо значение трябва да имат общопрактикуващите лекари и лекарите от големите болници. Експертите са от университетите, но те не трябва да вземат участие в гласуването. Тук трябва да участва този, който ще плати, може би дори и пациентските организации. Принципите не трябва да са различни от международните, но изпълнението е локално и то трябва да бъде осъществимо и гарантирано. Не може за лечение на пневмония да се изисква задължително специалист пулмолог, като и за хипертония – кардиолог.

Финансово осигуряване на медицинската дейност

Разходите за здравеопазване в сходни по мащаби на България страни са от по-висок порядък. Няма откъде да се вземат тези средства, за да отговаря нашата здравна помощ на очаквания, изисквания и популизъм. Налага се разумно изразходване. Без доплащане ще осъмнем с пълно заплащане.

  • Солидарна осигуровка, която гарантира един оптимум медицински дейности..
  • Доплащане на дейност, тъй като цените на изделията са равни на световните.
  • Годишни бюджети като задължителни рамки – но разпределени по квоти – апаратура, заплати, медикаменти, сграден фонд и т.н. (За лекарства, които биха удължили живота с 1 месец безрезервно се заделят пари, които, символично казано, трябва да се вземат от лечение на хипертония или инфаркт, които са лечими и ще удължат значително качествения живот.)
  • Заплатената от пациента частна медицинска дейност облекчава здравната система. Тя е добър коректив, допълва и доразвива системата.
  • За неосигурени да се плати от държавата при спешност.
  • Възстановяване здравната осигуровка да зависи от това, колко време лицето не е било осигурено и да нараства прогресивно.
  • Хармонизиране заплащането на болнична-доболничната дейност на базата на немската точкова система.
  • Премахването на клиничната пътека като финансов инструмент в болничната помощ е ключово за подобряване на качеството и  намаляване на прахосването на два-три пъти недостигащия финансов ресурс.
  • Нови успоредни източници на финансиране. Тези източници могат да не работят с клинични пътеки.

Дискусионни въпроси

Какво е мястото на НЗОК в държавата? Трябва да управлява, а не само да заплаща дейност и наказва. С наказания не се ръководи!                                                                         Нужна ли е здравна карта? Личното досие на пациента с всички прегледи – чия собственост е то? На пациента? На болницата?

Устойчивост на системата

Трябва да се избере между два принципно различни начина на ръководство на системите:

  1. Саморегулация (биологичната) – системата на обратната връзка – автоконтрол – търсене и предлагане.
  2. Система на централизиран контрол, която работи предимно на принципа на наказанията.

Предоставете право на избор, предложете успоредни варианти.

Моля, не натискайте и не раздрусвайте здравната система, нищо че не удовлетворява нашите желания. Трябва системата да се успокои – персоналът трябва да разбере, че няма да бъде изгонен и оставен гладен, а пациентите – че ще получат грижа.

Принцип на терапията: По-добре е да не можем да видим ефекта от нашите усилия (в бъдещето), отколкото да гледаме непосредствените последствия от нашето бездействие!!!

Демокрацията осигурява защита на малцинството!


Проф. д-р Захарий Кръстев, ДМН е водещ български медик. Ръководител на Клиниката по гастроентерология към УМБАЛ „Св. Иван Рилски“ (1989–2008), ръководител на Катедрата по вътрешни болести на Медицинския факултет, София (2000–2008), зам. председател на Медицинска академия (1990–1992). Автор на над 200 научни публикации, цитирани многократно, 25 учебника и една монография. Под неговото ръководство са защитени 15 дисертации. Член на редакционните колегии на редица български и международни научни списания Член на БАНИ, член на „Българската асоциация на хирурзи и гастроентеролози“, председател на „Българското научно дружество по гастроентерология“ (1999–2006), почетен член на „Българското научно дружество по гастроентерология“ (от 2006).